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广东省学生家庭经济状况评估申请表

  • 2019.01.14
  • 资助管理

  附表1            

                 广东省学生家庭经济状况评估申请表     

  学校:         年级:      班别(专业):       院(系):(高校学生填写)宿舍(高校学生填写)          

  学生基本情况

  姓名

   

  性别

   

  出生年月

   

  民族

   

  身份证号码

   

  政治面貌

   

  入学前

  户  口

  □城镇  □农村

  家庭

  人口数

   

  毕业

  学校

   

  个人

  特长

   

  建档立卡户

  □是 □否

  农村一般低保户

  □是  □否

  农村扶贫低保户

  □是  □否

  农村扶贫户

  □是 □否

  孤儿

  □是  □否

  单亲家庭

  □是  □否

  离异家庭

  □是 □否

  城乡最低生活保障户

  □是  □否

  城乡低保

  □是  □否

  特困职工子女

  □是 □否

  特困供养人员

  □是  □否

  城镇低收入困难家庭

  □是  □否

  烈士子女、因公牺牲军人警察子女

  □是 □否

  残疾

  □是  □否

  残疾类别

  □视残 □听残 □智残

  □其他(只能选一项)

  患重大疾病和慢性病情况(含心理疾病)□是  □否

  残疾等级 □一级   □二级   □三级   □四级

  家庭信息

  户籍详细地址

  省(自治区)    市      县(市、区)      镇(街道)      (门牌号)    

  邮政编码

   

  联系电话

  (区号)-

  住房情况

  □自有  □租赁  □其他:           

  是否已购置汽车

  □小轿车□货车□农机车

  家庭成员主要社会关系情况(直系亲属,含祖父母)

  姓名

  年龄

  与学生

  关系

  工作(学习)单位

  联系电话

  职业

  文化程度

  年收入(元)

  健康状况(患重大疾病、残疾等级)

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

  影响家庭经济

  状况有关信息

  家庭人均月收入            (人民币元)。

  家庭主要收入来源类型(只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金;3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;4.存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;5.经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业扣除必要成本后的收入;6.赡养费、抚(扶)养费;7.自谋职业收入;8.其他应当计入家庭的收入)。

  学生已获资助情况  (时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元)                          。

  如无以下情形,无须填写:

  家庭遭受自然灾害情况:(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述) 。

  家庭遭受突发意外事件:(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述)                           。

  家庭欠债情况:(时间、原因、金额人民币元)                。

  其他情况:  (时间、人员)                       。

  签章

  本人保证所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。

   

   

   

   

   

  手写签名:

   

             年  月  日

  本人是       同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。

   

   

  学生家长或监护人手写签名:

   

  年  月  日

  学生户籍所在地村委会(居委会)意见

   

   □情况属实     □情况不属实

  □其他(补充相关内容)

   

  经办人手写签名:

   

   

  单位名称:

     (加盖公章)

   

  年    月    日

   

  学生户籍所在地

  乡(镇)或街道意见

   

  □情况属实    □情况不属实     □其他(补充相关内容)

   

  经办人手写签名:

   

  单位名称:

     (加盖公章)

  年    月    日

  乡(镇)或街道

  信息

  详细通讯地址

   

  邮政编码

   

  联系电话

  (区号)-

  注:本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印。请如实填写,到户籍所在地村委会(居委会)、乡(镇)或街道核实、盖章后,连同相关证明材料交到学校。

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