广东省学生家庭经济状况评估申请表
附表1
广东省学生家庭经济状况评估申请表
学校: 年级: 班别(专业): 院(系):(高校学生填写)宿舍(高校学生填写)
学生基本情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 民族 |
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身份证号码 |
| 政治面貌 |
| 入学前 户 口 | □城镇 □农村 | ||||
家庭 人口数 |
| 毕业 学校 |
| 个人 特长 |
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建档立卡户 | □是 □否 | 农村一般低保户 | □是 □否 | 农村扶贫低保户 | □是 □否 | ||||
农村扶贫户 | □是 □否 | 孤儿 | □是 □否 | 单亲家庭 | □是 □否 | ||||
离异家庭 | □是 □否 | 城乡最低生活保障户 | □是 □否 | 城乡低保 | □是 □否 | ||||
特困职工子女 | □是 □否 | 特困供养人员 | □是 □否 | 城镇低收入困难家庭 | □是 □否 | ||||
烈士子女、因公牺牲军人警察子女 | □是 □否 | 残疾 | □是 □否 | 残疾类别 | □视残 □听残 □智残 □其他(只能选一项) | ||||
患重大疾病和慢性病情况(含心理疾病)□是 □否 | 残疾等级 □一级 □二级 □三级 □四级 | ||||||||
家庭信息 | 户籍详细地址 | 省(自治区) 市 县(市、区) 镇(街道) (门牌号) | |||||||
邮政编码 |
| 联系电话 | (区号)- | ||||||
住房情况 | □自有 □租赁 □其他: | 是否已购置汽车 | □小轿车□货车□农机车 | ||||||
家庭成员主要社会关系情况(直系亲属,含祖父母) | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作(学习)单位 | 联系电话 | 职业 | 文化程度 | 年收入(元) | 健康状况(患重大疾病、残疾等级) |
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影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均月收入 (人民币元)。 家庭主要收入来源类型(只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入;2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金;3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入;4.存款及利息,有价证券及红利、股票、博彩收入;5.经商、办厂以及从事种植业、 养植业、加工业扣除必要成本后的收入;6.赡养费、抚(扶)养费;7.自谋职业收入;8.其他应当计入家庭的收入)。 学生已获资助情况 (时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元) 。 如无以下情形,无须填写: 家庭遭受自然灾害情况:(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述) 。 家庭遭受突发意外事件:(时间、损失金额、人员伤亡等具体描述) 。 家庭欠债情况:(时间、原因、金额人民币元) 。 其他情况: (时间、人员) 。 | ||||||||
签章 | 本人保证所填资料真实,并同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。
手写签名:
年 月 日 | 本人是 同学的(□父亲□母亲□监护人),该同学所填资料真实,同意授权民政部门通过信息核对系统,对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名:
年 月 日 |
□情况属实 □情况不属实 □其他(补充相关内容)
经办人手写签名:
单位名称: (加盖公章)
年 月 日
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学生户籍所在地 乡(镇)或街道意见 |
□情况属实 □情况不属实 □其他(补充相关内容)
经办人手写签名:
单位名称: (加盖公章) 年 月 日 | ||||||||
乡(镇)或街道 信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 | (区号)- |
注:本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用,可复印。请如实填写,到户籍所在地村委会(居委会)、乡(镇)或街道核实、盖章后,连同相关证明材料交到学校。
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